当院では、厚生労働省の「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」及び「診療情報の提供等に関する指針」に基づき、診療情報の開示を行っています。開示を行うにあたり、患者さまの大切な個人情報であるという観点から、プライバシーや利益を保護するためにいくつかの条件を定めております。
以下の内容をご理解いただいた上で、開示申請を希望される方は申請に必要な事項をご確認いただき、お申し込みをお願いいたします。
診療記録（カルテ）開示について
開示請求ができる方
原則として患者さまご本人です。
- 患者さまご本人（満15歳以上）
- 患者さまご遺族
- 患者さまご本人の代理権を得た弁護士
- 患者さまの法定代理人（親権者、後見人、保護義務者）
- 実質的に患者さまのお世話をしている親族又はそれに準ずる方
※4、5の方は、患者さまが満15歳以上の場合、成年後見人を除き患者さま本人の同意が必要です。
保険会社や調査会社等からの申請は、患者さまの同意書等の取得がある場合でも、一切受けておりませんのでご注意ください。
開示請求ができる範囲
当院で診療を目的として作成された診療記録が開示対象です。詳細については診療記録（カルテ）開示対象リストをご参照ください。
以下の記録は開示の対象外となりますのでご理解をお願いします。
- 他の医療機関で作成された診療記録（診療情報提供書、検査結果等）
- 紙媒体に印刷が不可能なもの、画像でCD-Rに書き出しが不可能なもの
開示請求をお受けできない場合
- 治療効果等へ悪影響が懸念されるとき
- 患者本人以外の第三者の権利利権を損なうおそれがあるとき
- 患者本人以外の対象者から診療録等の開示請求がなされた場合であって、本人が開示を希望しない場合、又は開示することが当該患者も利益に反すると認められるとき
- その他、開示を適当でないと認める相当な理由があるとき
- 診療に関した書類の保存期間は、医師法・医療法・保険医療機関及び保険医療養担当規則等で定められており、保存期間を過ぎた場合については提供できない場合がございますので、あらかじめご了承ください。
開示申請方法
開示申請は来院または郵送にて承っております。
来院して申請手続きする場合
- 1階受付窓口へカルテ開示希望とお伝えください。（平日9：00～16：45 土曜9：00～12：00）
※日祝日は受け付けておりません。土曜受付ご希望の方は、担当職員が不在の場合もございますので来院前日までにお電話にてご連絡ください。 - 当院所定の診療情報提供（開示）申請書をご記入、ご捺印（シャチハタは不可）の上、必要書類をご提出頂きます。
※必要書類については下記「申請に必要なもの」をご参照ください。
診療情報提供（開示）申請書は下記「診療情報提供（開示）申請書」をダウンロードしたものを事前にご記入、ご捺印の上ご持参頂いても結構です。
郵送による申請手続きの場合
下記「診療情報提供（開示）申請書」をダウンロードし、必要事項をご記入、ご捺印の上、必要書類を同封し、診療情報管理室宛に郵送してください。
ダウンロードが難しい場合は、当院から申請書を郵送することも可能ですので、お電話にてご連絡ください。
※必要書類については下記「申請に必要なもの」をご参照ください。
申請に必要なもの
該当する項目をご確認ください。
| 申請者 | 必要なもの |
|---|---|
| 患者さまご本人（満15歳以上） |
|
| 患者さまご遺族 |
|
| 患者さまご本人の代理権を得た弁護士 |
|
| 患者さまの法定代理人、親族およびそれに準ずる方 ※原則、患者さまご本人がご存命の場合はご本人の申請のみ受け付けいたしますが、15歳未満の場合やご本人が判断能力や身体能力的に申請が難しいことが証明出来る場合にはご親族や代理人からの申請も受け付けております。 |
|
※1：運転免許証、パスポート、マイナンバーカードなど（窓口での申請の場合は1部コピーさせていただきます。送付される場合は、コピーしたものをお送りください。）
※2：住民票、戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）、除籍謄本（除籍全部事項証明書）
（患者さまの名前、生年月日、死亡が確認できるもの（3カ月以内に取得した原本））
※3：診療録等開示依頼文書には患者様氏名、生年月日、開示を希望する診療記録の種類・期間の記載をお願いいたします。
申請書類のダウンロード
申請書類については下記よりダウンロードください。
- 診療情報提供（開示）申請書 ダウンロード（ＰＤＦ形式）
《記入例》 - 診療記録（カルテ）開示対象リスト ダウンロード（ＰＤＦ形式）
※「診療記録（カルテ）開示対象リスト」をご提出頂きますと必要な診療記録の確認を円滑に進めることができますので、差し支えなければ申請書と併せてご提出ください。 - 委任状 ダウンロード（ＰＤＦ形式）
開示結果通知
当院が申込書を受理した日（必要書類が完備した日）から約2週間以内に開示・閲覧の可否についてご連絡をいたします。
開示書類の引き渡し
開示書類の準備ができましたらご連絡を差し上げます。開示書類の引き渡しは来院、郵送どちらも可能です。また、診療記録等の開示には費用が発生いたしますのでご了承ください。
来院での引き渡しの場合
1階受付窓口までお越し下さい。なお、引き渡し時申請された方の身分証明書を再度確認させて頂きますので、ご持参をお願いいたします。
郵送で引き渡しの場合
- 請求書をご指定の住所へお送りいたしますので、開示料金のお振り込みをお願いいたします。郵送代、振込手数料につきましてもご申請者様負担となりますのでご了承ください。
- 開示料金のご入金が確認できましたら開示書類を発送させて頂きます。
料金表
開示にあたり、下記のとおり費用（税込）がかかります。
| 開示手数料 | 3,300円 |
|---|---|
| コピー代 | 22円/1枚 |
| 画像代（CD-R） | 2,200円/1枚 |
| 診療記録不存在証明書 | 2,200円 |
| 郵送代（レターパックプラス使用の場合） ※開示書類が多く、レターパックプラスで送ることが出来ない場合は、着払いでの宅配便となることがあります。 | 600円/1枚 |
※申請から3ヶ月を超えた場合には再申請が必要となります。3ヶ月以内の場合は、開示手数料はかかりません。
※開示の請求金額につきましては、コピー枚数や画像によって変わりますので、引き渡し前のご連絡の際金額をお伝えいたします。なお、上記の料金表に記載がないものに関しましては、別途料金をいただく場合がございます。
※また、PDFや電子媒体での開示対応は行っておりません。
※開示費用請求後のキャンセルはできかねます。開示で発生しました費用につきましては、全額申請者さま負担とさせていただきますのでご了承ください。
診療記録（カルテ）開示に関するお問い合わせ
医療法人徳洲会 長崎北徳洲会病院 診療情報管理室
ＴＥＬ：095-813-5800（代表）
電話受付時間 9：00～16：45（土日祝日を除く）
