外来のご案内
※郵送でのお申し込みを希望される場合はこちらをご確認ください。
文書の提出先に所定の用紙があるかご確認ください。保険会社の診断書は所定の用紙がございますので保険会社へご確認ください。所定の用紙が無い場合は当院所定の用紙に記入いたします。
患者ご本人様以外の方（ご家族を含む）がお申し込みされる場合は必要です。ただし、患者様が中学生以下で保護者の方がお申し込みの場合は不要となります。
申込みされた日から14日間程度でお渡しいたします。受取りは休日や夜間、郵送での受取りも可能です。郵送受取りの場合、送料はご負担いただきます。担当医師の都合等で受け渡しまでの日数が前後する場合がございます。あらかじめご了承ください。
患者ご本人様以外の方（ご家族を含む）がお受取りされる場合は必要です。ただし、患者様が中学生以下で保護者の方がお申し込みの場合、又はお申込み時点で委任状を提出した方がお受取りされる場合は不要となります。
| 書類 | 料金（税込） | 書類 | 料金（税込） |
|---|---|---|---|
| 一般診断書 | 3,850 円 | 自立支援用診断書 | 3,300 円 |
| 生命保険等診断書 | 7,700 円 | 通院・入院証明書 | 2,200 円 |
| 原爆介護手当診断書 | 4,400 円 | 介護手当用診断書 | 4,400 円 |
| アフターケア期間更新診断書 | 4,400 円 | 学校関連の簡単な診断書 | 1,100 円 |
| 指定難病臨床調査個人票 | 5,500 円 | 身体障害者手帳交付診断書 | 6,600 円 |
| 原爆健康管理手帳診断書 | 11,000 円 | 精神障害者保健福祉手帳診断書 | 5,500 円 |
| 特別児童扶養手当認定診断書 | 11,000 円 | 自賠責後遺症診断書 | 11,000 円 |
| 特別養護老人ホーム用診断書 | 5,500 円 | 年金・恩給診断書 | 11,000 円 |
| おむつ証明書 | 2,200 円 | 診療費領収証明書 | 2,200 円 |
| 交通事故診断書 | 5,500 円 | 交通事故明細書 | 3,300 円 |
| 長期療養給付診断書 | 5,500 円 | 治療統計書・対象疾患 | 2,750 円 |
| 伝染病に関する診断書 | 1,100 円 | 死亡診断書 | 7,700 円 |
| 死亡診断書（当院書式） | 3,850 円 | 診断書コピー | 1,100 円 |
| 病気申立書 | 3,850 円 | 公安委員会用診断書 | 3,850 円 |
| 主治医意見書 | 3,850 円 | 成年後見制度用診断書 | 5,500 円 |
| 傷病証明書（ハローワーク提出用） | 3,850 円 | 総合障害診断書（生命保険会社） | 11,000 円 |
| 回答書／照会狀 | 7,700 円 ～11,000 円 |
傷病手当金意見書 | 100 円 ～1,000 円 |
| 診療録開示手数料 ※別途コピー代 | 3,300 円 | 医療照会書 | 2,200 円 |
| 診療報酬点数確認書 | 1,100 円 | その他証明書 | 1,100 円 |
ご不明な点がございましたら、1階文書受付窓口または、電話にてお問い合わせください。
紹介状、身体障害者診断書、障害年金診断書、後遺症診断書などは、お申し込み前に担当医師へご相談ください。事前に受診や測定が必要になる場合がございます。
